제5회 재활작품 발표회 출품 신청서

기 관 명
기관 담당자명/ 연락처
부문 구분	복지관 홍보영상 □		공연영상 □
주 제	노래□, 무용□, 악기연주□, 수어공연□, 기타( )
제 목
영상 분량	분 초
간략한 영상 소개
작품 참가 인원 및 성명, 연락처	총 명
	1	( 010 - - )
	2	( 010 - - )
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상기인(관)은 2021년 경상북도장애인복지관협회 제 5회 재활작품발표회에 공연영상(복지관 홍보영상) 출품을 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 (인)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

• 경주시장애인종합복지관은 「개인정보 보호법」등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 이용자의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 경주시장애인종합보지관은 「개인정보 보호법」제15조 및 같은법 제22조에 근거하여, 다음과 같이 제5회 재활작품발표회 개최을 위하여 개인정보를 수집・이용 하는데 동의를 받고자 합니다.

■ 재활작품발표회 개인정보의 수집・이용 목적: 재활작품발표회 참여자 확인 및 기념품 배부

■ 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 전화번호

■ 개인인정보의 보유 및 이용기간: 재활작품발표회 종료 후 1년 보관 후 파기

■ 동의거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내:

본인은 위와 같이 개인정보 수집・이용하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거     부할 경우 경주시장애인종합복지관에서 제공하는 재활작품발표회와 관련된 기념품 수령에 제한이 있을     수 있음을 참고하시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

★만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인 동의가 필요함

	〔법정대리인 동의서〕본인은 법정대리인으로 이벤트 참여 신청에 동의합니다.
	법정대리인 성명	(인/서명)
	법정대리인 연락처
	법정대리인과의 관계

• 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집이용처리 내용을 충분히 안내받고 이해했습니다.

2021년     월      일

확인자  (본인)                (인 또는 서명)

보호자 또는 위임자(대리인)                (인 또는 서명)

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